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高血压个体化处理

发布时间:2012-01-20    浏览次数:1635

(一)根据患者年龄、性别

   一般认为,年轻患者多为高肾素型。表现为心率偏快,脉压偏大。首选β-受体阻断药。

年老者,多为低肾素型。表现为心率不快,有水潴留倾向。首选利尿剂、转化酶抑制剂。

老年高血压患者的血压应降至150/90 mmHg以下,老年高血压降压治疗应强调收缩压达标,同时应避免过度降低血压。

   老年高血压的理想降压药物应注意:常用的5类降压药物均可以选用。对于合并前列腺肥大或使用其他降压药而血压控制不理想的患者,α受体阻滞剂亦可以应用,同时注意防止体位性低血压等不良反应。对于合并双侧颈动脉狭窄≥70%并有脑缺血症状的患者,降压治疗应慎重,不应过快、过度降低血压。

收缩压高而舒张压不高甚至低的ISH患者治疗有一定难度。如何处理目前没有明确的证据。建议:当舒压<60 mm Hg,而收缩压<150 mm Hg宜观察,可不用药物治疗;如收缩压150~179 mm Hg,可谨慎用小剂量降压药治疗;如收缩压≥180mmHg,则用小剂量降压药治疗。降压药可用小剂量利尿剂、CCB、ACEl或ARB等。用药中应密切观察病情变化。

(二)根据血压类型

  ★单纯收缩压高(如170/80)提缩压高舒张压低(如170/50)常见于老年人,主要由于主动脉瓣老年退行性改变,关闭不全导致舒张期反流。也应首先根据心率,参考其他情况用药。初始剂量宜小些,以免舒张压进一步降低。舒张压特别低<30毫米汞柱者,常因舒张期冠脉灌注压太低,心肌供血不足而发生心绞痛。(重者应考虑主动脉瓣置换手术)。

  ★单纯舒张压高(如120/100)提示周围血管阻力大,心脏收缩力不强。单纯舒张压高收缩压不高者,主要由于周围阻力高而心肌收缩功能降低,由于水潴留导致循环血量增病人常有头昏头胀、胸闷憋气。治疗主要用利尿剂、转化酶抑制剂(限盐减肥十分重要)。

(三)根据心率考虑初始用药

  ★心率偏快者,选β受体阻断药(美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔)非二氢吡啶类钙拮抗剂(异搏定)。

  ★心率偏慢者,选二氢吡啶类钙拮抗剂(硝苯地平、氨氯地平、非洛地平)也可考虑用哌唑嗪。必要时加用利尿剂。

(四)根据心电图所见选药

  有起搏传导阻滞者用二氢吡啶类钙拮抗剂(硝苯地平、氨氯地平、非洛地平)或α-受体阻断药(哌唑嗪)。有早搏者用β受体阻断药(美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔),可加氯化钾或门冬酸钾镁,必要时可用普罗帕酮或莫雷西嗪。有心肌肥厚劳损者,用转化酶抑制剂(卡托普利、洛丁新)

(五)根据生化检查选药

  如血脂、血糖、尿酸稍高,用利尿剂和β受体阻断药剂量不宜大;很高的,宜不用,必要时加用降血脂、血糖、尿酸的相应药物。如肾功能减退,可用转化酶抑制剂及钙拮抗剂,但如肾功能减退程度较重,转化酶抑制剂剂量应减少,给药间隔应长些。肾功能严重减退者,不宜用。肝功能损害者,用降脂药应谨慎。

血钾高的宜用吲达帕胺、氨氯噻嗪、呋塞米;低的,宜用氨苯蝶啶、阿米洛利或螺内酯;钾正常的,用武都力(每片含氨氯噻嗪25毫克、阿米洛利5毫克)。排钾利尿剂与保钾利尿剂或转化酶抑制剂合用,可有利钾平衡。

(六)合并其他病时降压药选用

  心绞痛:钙拮抗剂、β受体阻断药。

  心梗:β-受体阻断药、ACE-I。

  糖尿病:ACE-I、钙拮抗剂。α-受体阻断药(噻嗪类利尿剂及β-受体阻断药只能用小量)。肾病:ACE-I、钙拮剂。

  脑血管病:钙拮抗剂。

  心衰:ACE-I、利尿剂、在适当情况下可用β受体阻断药。

  哮喘、肺心病:钙拮抗剂、α-受体阻断药,慎用β-受体阻断药。

  起搏传导障碍:硝苯地平、哌唑嗪,禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂和β-受体阻断药。

(七)根据患者经济条件考虑价格

  便宜:复方降压片、硝苯地平、尼群地平、普萘洛尔、阿替洛尔、拉贝洛尔、哌唑嗪等。

  稍贵:硝苯地平缓释片(欣然、圣通平、利焕)、吲达帕胺、降压O号、美托洛尔等。

  昂贵:氨氯地平、洛丁新、氯沙坦等

(八)渐进达标的用药程序

  “白大衣高血压”是交感神经功能亢进,所以治疗的首选药物应该是能减弱交感神经活性的β受体阻断药,如美托洛尔(倍他乐克)或阿替洛尔(阿替洛尔)等。

(九)高血压急症处理

   用硝苯地平立即舌下含化,不但可治心绞痛,减轻肺水肿,且有利于降低血压,但不宜立即使血压降得过低。特别是对血压剧升得很高的高血压急症,不宜立即将血压降120/80mmHg以下,应该在血压脱离危险范围如160/90rnmHg后稳定一段时期,然后视实际情况逐渐降低血压。因为这种突然压可能导致某些重要器官高度缺血,甚至因而发生难以逆转的失明或瘫痪等严重后果。

(十)血压伴脑卒中

   病情稳定的脑卒中患者 血压目标一般应达到<140/90 mm Hg。常用的5种降压药物利尿剂、CCB、AC引、ARB及β受体阻滞剂均能通过降压而发挥预防脑卒中或TIA作用。利尿剂及某些降压药物可能效果更好些。可选择单药或联合用药。

  对一般脑卒中后的高血压患者,应进行积极的常规降压治疗。对缺血性或出血性卒中、男性或女性、任何龄的患者均应给予降压治疗。但对老年尤其是高龄患者、双侧颈动脉或颅内动脉严重狭窄患者、严重体位低血压患者应谨慎降压治疗。降压药从小剂量开始,密切观察血压水平与不良反应,根据患者耐受性调整降压药及其剂量。如出现头晕等明显不良反应时,应减少剂量或停用降压药。尽可能将血压控制在安全范围(160/100 mm Hg以内)o同时综合干预有关危险因素及处理并存的临床疾患,如抗血小板治疗、调脂治疗、降糖治疗、心律失常处理等。

(十一)高血压伴冠心病

   建议有稳定性冠心病、不稳定型心痛、非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死的高血压患者目标血压水平一般可为<130/80 mmHg,但治疗宜个体化。如患者有闭塞性冠心病、糖尿病或年龄大于60岁,舒张压应维持在60 mm Hg以上。对于老年高血压且伴压差大的患者,降压治疗可导致很低的舒张压<60mmHg。因此,临床医师必须警惕,并仔细评估各种不良反应,尤其那些与心肌缺血共存的不良症状和体征。降压治疗对于高龄老年高血压患者降低脑卒中的发生率也是有效的,但是否也能降低冠心病事件尚缺充分的证据。

 

 

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